Опухоли орбиты

 

Заболевания орбиты, их диагностика и лечение представляют один из наиболее сложных разделов офтальмологии.

А между тем, именно в этой области от правильного диагноза опухоли и своевременного лечения зависит не только сохранение важнейшего из органов чувств - глаза, а нередко и жизнь больного.

 
Диагностические трудности при новообразованиях орбиты связаны с большим разнообразием этих процессов - опухолевидные, сосудистые, воспалительные и эндокринные заболевания, порой со сходной клинической картиной.
Следует отметить сложные анатомо-топографические особенности орбиты: близкое расположение жизненно важных структур головного мозга, параназальных синусов, а также сосредоточенность в орбите большого количества различных тканевых компонентов, что обусловливает большой видовой полиморфизм новообразований. В орбите развиваются почти все истинные опухоли, наблюдающиеся у человека.
Кроме того, развиваются заболевания, обусловленные патологией эндокринной системы, хроническими воспалительными процессами и др. заболеваниями.
 
Все это выводит орбитальную хирургию за пределы офтальмологии.

Многие вопросы важно решать совместно с нейрохирургом, ЛОР-специалистом, онкологом, эндокринологом.

 
 
Нами изучена клиника, диагностика и лечение заболеваний орбиты на клиническом материале онкологического отделения Института им. В.П. Филатова, который составляет 3600 больных.
Заметно превалировали опухоли доброкачественные над злокачественными
 
 
48 %
30 %
 
(1728 больных)
(1080 больных)
  По нашим данным среди злокачественных опухолей орбиты:
 
 

наибольшее количество приходится на
эпителиальноклеточные новообразования - 59,7%,
из них 2/3 составляет вторичный рак орбиты. Первичными явля-ются опухоли слезной железы.

 

Второе место занимают саркомы, включая злокачественные лимфомы - 27,4%

 

Третье место - меланома, проросшая из глаза, а также метастатическая, т.е. вторичного характера
 
  Злокачественные опухоли орбиты:
 
 
  В группе больных с доброкачественными новообразованиями орбиты
 

 

Первое место - 40% занимают сосудистые опухоли
(гемангиома, гемангиоэндотелиома, лимфангиома)
Второе место - 30,1% опухоли из элементов нервной ткани -
(глиома, менингиома, невринома)
Третье место - 21% псевдоопухо-ли воспалительного характера
(идиопатический миозит, дакриоаденит, васкулит со склерозом, саркоидоз)
9% - врожденные кисты
(дермоидные, холестеатома и др.)

 

 
 
Клиническое обследование больного включало в себя определение:
1 степени экзофтальма
2 подвижности и репозиции глазного яблока
3 ширины глазной щели
4 рефракции
5 остроты зрения
6 поля зрения (ПРП, кампиметрия)
7 уровня ВГД (тонометрия)
 
Наши исследования показали, что особо информативным является метод компьютерной томографии (КТ), который позволяет определить степень распространения опухоли орбиты в мозг, придаточные пазухи носа и тем самым решить вопрос о возможности радикального лечения больного.
Благодаря включению КТ в диагностику повышается ее точность
- с 72% до 93% при злокачественных опухолях
- с 79% до 97% - при доброкачественных,
что способствует более своевременному и успешному лечению.
 
     
 
     
 
 
     
 
     
 
В последние годы важное значение приобрело изучение иммунологической реактивности организма для целей дифференциальной диагностики новообразований глаза и орбиты.
 
 
Было изучено распределение антигенов HLA-системы у больных с истинными и псевдоопухолями орбиты.
Впервые обнаружена корреляция между HLA-системой и истинными опухолями - антиген В-7 и А-29.
 
Кроме того, отмечено снижение Т-лимфоцитов при злокачественных опухолях и достоверное повышение этого показателя при псевдоопухолях орбиты. Установлено, что в основе развития псевдоопухоли лежит аутоиммунный процесс.
  Лечение новообразований орбиты носят комплексный характер:
  хирургическое
лучевая терапия
противовоспалительное с включением гормональных средств
иммуннокорригирующее
полихимиотерапия
 
Истинные опухоли орбиты в обязательном порядке требуют хирургического удаления.
В орбитальную хирургию внесли большой вклад отечественные офтальмологи: С.С.Головин, П.М. Курышкин, О.А. Каторгина, А.И. Пахомова, А.Ф. Бровкина
 
Малый объем орбиты, насыщенность ее важным для глаза структурами создают трудности для проведения операции с сохранением глаза. Микрохирургическая техника, разработка новых специальных инструментов для микрохирургических манипуляций в глубине орбиты расширяют границы безопасности при различных видах орбитотомий (Бровкина А.Ф., Wolfley, Domato).
  Планирование состоит из этапов:
1. Уточнение причин экзофтальма
2. Уточнение топографии патологического очага и костной орбиты
3. Выбор типа реакции
4. Этапность вмешательства
5. Своевременность операции
6. Прогнозирование возможных осложнений (ранних и поздних)
  Наблюдения охватывают 2201 больных с новообразованиями орбиты, у которых преведены операции удаления опухоли:
  - 1879 орбитотомий - 322 экзентерации орбиты
  Операции на орбите проводились в основном путем переднего подхода и осуществлялись с применением 8 различных методов.
Все эти методы могут быть разделены на 2 группы:
 
1 группа
2 группа
охватывает различные
модификации орбитотомий,
при которых орган зрения
сохранен
различные модификации обширных
радикальных операций:
частичная экзентерация, полная суб-
и надпериостальная экзентерация
и орбитосинусальная, экстра-
орбитальная экзентерация орбиты
 
 
 
   
 
Эффективность хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями орбиты мы прослеживали от 3 до 25 лет. Клиническое выздоровление достигнуто в 90.2%.При лечении больных со злокачественными опухолями клиническое выздоровление отмечено в 65% случаев.
Смертность от продолженного роста опухоли или метастазов наблюдалась в основном у лиц с разрушением костной ткани орбиты опухолью.
В этих случаях производилась радикальная экзентерация, но она не гарантировала ни от рецидивов, ни от метастазов.
 
Отмечено, что рецидивы сарком орбиты наблюдались в 35.0%, а при эпителиальных опухолях слезной железы - в 39.2% случаев. Установлена прямая зависимость частоты сроков появления рецидивов от гистологического типа опухоли - чем больше анаплазировала опухоль, тем большая вероятность развития рецидива. При быстром темпе роста рабдомиосаркомы, фибросаркомы, некоторых ангиосарком рецидивы возникали в более ранние сроки: у 61.3% больных из 49 в течение 1 года после операции.
При опухолях, имевших медленное развитие (злокачественная гемангиоэндотелиома, лимфоцитарная лимфосарком) рецидивы наблюдались спустя 2 года и более.
 
У больных с эпителиальными опухолями слезной железы частота возникновения рецидивов зависит от степени распространения опухолевого процесса.
Чаще всего рецидивы наблюдаются у больных, развитие процесса у которых соответствует Т3В - Т4 стадиями.
 
Метастазирование
 
Саркомы орбиты - в 26.6% случаев
 
Эпителиальные опухоли слезной железы - в 28.6% случаев
     
преобладает лимфогенное регионарное метастазирование
 
преобладает гематогенное метастазирование с преимущественным поражением тканей легкого
 
Комплексное лечение хронического продуктивного воспаления орбиты (хирургическое в комбинации с противовоспалительным и десенсибилизирующим) привело к благоприятному исходу в 85 - 90% случаев.
Очень важным является повторение курсов противовоспалительного лечения данной группы больных.
 
 
Концентрация больных в специализированных, хорошо оснащенных онкоофтальмологических центрах позволяет оказать больным с новообразованиями органа зрения лечебную помощь на высоком профессиональном уровне.
Эффективность разработанных методов лечения в настоящее время создает условия для проведения органосохранного лечения почти у 75% больных, а у больных со злокачественными опухолями способствует продлению жизни.
 
 
     

до

 

после

 
     

до лечения

в ходе лечения
исход лечения